Familienname:
Stadt Kassel
- Sozialamt -
Obere Königsstraße 7
34117 Kassel
Absender
Vorname(n):
Straße, Nr.:
PLZ, Ort:
Telefon:
E-Mail:
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Pflichtfelder: siehe Datenschutzhinweis
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Fax:
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ANTRAG AUF HILFE ZUR PFLEGE NACH DEM SOZIALGESETZBUCH XII (SGB XII)
A. Leistungen in Einrichtungen
Die Aufnahme ist erfolgt/soll erfolgen
Name der Einrichtung
Aufnahmetag
B. Leistungen außerhalb von Einrichtungen
Hilfe zur Pflege im häuslichen Bereich
Angaben zur nachfragenden Person
Name
Vorname
Postleitzahl
Wohnort - ggf. letzter Wohnort vor der Aufnahme
Straße/Hsnr.
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Geburtsdatum
Geburtsort
Staatsangehörigkeit
Geschlecht
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ggf. Geburtsname
Telefon
E-Mail
Fax
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Familienstand
Lebenspartnerschaft
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seit:
ausgeübter Beruf
Arbeitgeber
Wurde ein Schwerbehindertenausweis ausgestellt/beantragt?
Wenn ja,
ausgestellt am
durch
Az.
GdB in %
beantragt am
bei
(Wenn bereits ein Schwerbehindertenausweis vorhanden ist, bitte Kopie beifügen!)
Besteht eine gerichtlich angeordnete Betreuung?
eingeleitet am
Wenn ja, Name
Vorname
Postleitzahl
Wohnort
Straße/Hsnr.
Telefon
E-Mail
Fax
Bestellung durch Amtsgericht:
(Bitte Kopien beifügen! Aus den Unterlagen muss der Aufgabenkreis hervorgehen.)
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Wurde die Anerkennung als Aussiedler/Aussiedlerin/Vertriebener/
Vertriebene/Asylberechtigter/Asylberechtigte beantragt?
Wenn ja, am
Ergebnis
Aufenthaltsverhältnisse (nur ausfüllen bei Leistungen in Einrichtungen)
Aufenthalt der letzten 2 Monate vor der Aufnahme in die Einrichtung (ist auszufüllen, wenn der Wohnort der letzten 2 Monate nicht mit dem bereits vorgenannten Wohnort übereinstimmt):
von
bis
Anschrift
Erfolgte die Einreise aus dem Ausland?
Wenn ja, am
aus (Ort des Grenzübertritts)
Wurde nach dem Grenzübertritt Sozialhilfe bezogen?
Wenn ja, von
bis
zahlende Stelle
Prüfung der Ansprüche nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG)
Bestehen Ansprüche nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) oder analog
anzuwendender Gesetze (z.B. Soldatenversorgungs-, Zivildienst-, Häftlings-
hilfe-, Infektionsschutz-, Opferentschädigungsgesetz)?
als
(Bitte Kopie des Bescheides beifügen!)
Hat ein Familienangehöriger/eine Familienangehörige (Eltern, Ehegatte, einge-
tragene/r Lebenspartner/in, sonstige/r Angehöriger/Angehörige in häuslicher Gemeinschaft) Ansprüche als Beschädigter nach den vorgannten Gesetzen?
Wenn ja, Verwandtschaftsverhältnis
(Bitte Kopie des Bescheides des Amtes für Versorgung und Soziales beifügen!)
Anspruch gegen Dritte
Besteht eine Mitgliedschaft in einer Krankenversicherung/Pflegeversicherung?
Wenn ja, bitte Name und Anschrift der Versicherung
Versicherungsnummer inkl. Postabrechnungsnummer
Wurde dort die Kostenübernahme beantragt?
Wenn ja, am
(Soweit über den Antrag entschieden ist, bitte Kopie des Bescheides beifügen!)
Wurde Schadenersatzanspruch gegen einen Dritten oder ein Anspruch gegen eine Berufsgenossenschaft geltend gemacht? (nur ausfüllen, wenn die Behinderung oder das Leiden auf einen Unfall, eine andere schadenersatzpflichtige Handlung oder eine Berufskrankheit zurückzuführen ist - ggf. bitte kurze Sachverhaltsschilderung auf einem Beiblatt abgeben)
Wenn ja, am
gegen
Ergebnis
Besteht ein Beihilfeanspruch nach/analog den Beihilfevorschriften des öffentlichen Dienstes?
Wenn ja, Bezeichnung, Anschrift und Aktenzeichen der Beihilfestelle angeben
Bestehen sonstige Ansprüche? (z.B. Unterhaltsansprüche, Lebensversicherung, private Unfallversicherungen, Sterbegeldversicherung, Einsitzrecht, Altenteilsrecht, Leibrente, private Pflegeversicherung, etc.)
Wenn ja, bitte Höhe, Bezeichnung, ggf. Aktenzeichen/Versicherungs-Nr. und Anschrift des/der Verpflichteten angeben
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Angaben über unterhaltspflichtige Angehörige
Ehegatte/eingetr.
Lebenspartner/in
Name, ggf.
Geburtsname
Kind 1
Kind 2
Kind 3
Eltern
Vorname
Geburtsdatum
Straße, Haus-Nr.
Wohnort
Telefon (mit Vorwahl)
Fax
E-Mail-Adresse
ausgeübter Beruf
Arbeitgeber
Einkommensverhältnisse,

auch die der gesteigert unterhaltspflichtigen Angehörigen (bei Verheirateten: Ehegatte, eingetragene/r Lebenspartner/in; bei minderjährigen unverheirateten Kindern: die Eltern). Hierfür ist Anlage E auszufüllen. Sie ist Bestandteil dieses Antrages.

Vermögensverhältnisse,

auch die der gesteigert unterhaltspflichtigen Angehörigen (bei Verheirateten: Ehegatte, eingetragene/r Lebenspartner/in; bei minderjährigen unverheirateten Kindern: die Eltern). Hierfür ist Anlage V auszufüllen. Sie ist Bestandteil dieses Antrages.  

Erklärung der nachfragenden Person oder des/der gesetzlichen Vertreters/in falls diese/r Antragsteller/in ist:

Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Ich verpflichte mich alle Änderungen, die für die Bewilligung der Leistung maßgebend sind - insbesondere der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse sowie Wohnungswechsel  - unverzüglich und unaufgefordert der bewilligenden Stelle mitzuteilen.

Im Rahmen meiner Mitwirkungspflicht nach dem Sozialgesetzbuch (§§ 60 - 67 SGB, 1. Buch) bin ich verpflichtet, die Ärzte, die mich behandeln oder behandelt haben oder denen ich vorgestellt worden bin oder werde, auf Anforderung von der ärztlichen Schweigepflicht gegenüber dem Träger der Sozialhilfe zu entbinden, soweit dies für die Sozialhilfeleistung erforderlich ist.

Zur Auskunft durch Ärzte, Banken/Sparkassen usw. ist im Einzelfall noch eine besondere Erklärung notwendig. Das Merkblatt M (Auszug aus dem Sozialgesetzbuch über die Mitwirkungspflichten des Leistungsberechtigten) habe ich erhalten und zur Kenntnis genommen.

Komme ich meiner Mitwirkungspflicht nicht nach, kann dies zur Ablehnung des Antrages führen (§§ 66 SGB I). Mir ist bekannt, dass nach § 263 Strafgesetzbuch (StGB) bei unrichtigen oder unvollständigen Angaben außerdem eine strafrechtliche Verfolgung wegen Betruges möglich ist.

Ich nehme zur Kenntnis, dass meine personenbezogenen Daten zur Durchführung der Berechnung von Leistungen in einer Anlage zur automatisierten Datenverarbeitung gespeichert werden.

Ort
Datum
Unterschrift der nachfragenden Person bzw. seines/r gestzlichen Vertreters/in, falls diese/r Antragsteller/in ist
Datenschutzhinweis:
Pflichtfelder sind mit einem Sternchen ( * ) gekennzeichnet. Die nicht als Pflichtfelder  gekennzeichneten Beschriftungs- und Texteingabefelder betreffen Daten, deren Angabe freiwillig ist. Ein Fehlen dieser Daten führt nicht dazu, dass der Antrag nicht bearbeitet oder aus diesem Grund abgelehnt wird.

Zu Ihrer Sicherheit werden die Daten verschlüsselt an uns übermittelt.

Antrag vom:
Name der nachfragenden Person
Geb.-Datum
*
*
*
Anlage E:
Erklärung über die Einkommensverhältnisse
der nachfragenden Person und der gesteigert unterhaltspflichtigen Angehörigen
(bei Verheirateten: Ehegatte; bei eingetragenen Lebenspartnerschaften: Lebenspartner/in;
bei minderjährigen unverheirateten Kindern: die Eltern)
(Bitte Belege beifügen!)
Name
des Einkommensbeziehers/
der Einkommensbezieherin
Einkommensart

Betrag
¤
zahlende Stelle
Aktenzeichen
ggf. mit Post-
abrechnungsnummer
Wurde eine Rente , eine Lohnersatzleistung (z.B. Arbeitslosengeld I/II, Krankengeld, Übergangsgeld ) oder eine andere Sozialleistung ( Grund-sicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem SGB XII ) beantragt, über die noch nicht entschieden wurde?   

beantragte Leistung:
Anschrift und Aktenzeichen der ggf. zur Zahlung verpflichteten Stelle:
Kosten der Unterkunft (falls erforderlich bitte gesondertes Beiblatt verwenden):
Monatliche Miete
Mietnebenkosten
Art der Nebenkosten
Höhe der jährlichen Belastungen bei Haus-/
Wohnungseigentum (bitte Belege beifügen)
Lebt die nachfragende Person mit anderen als den auf Seite 3 genannten Personen in häuslicher Gemeinschaft?
Wenn ja, Name (n) und Vorname(n)
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Vorname
*
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Vom Einkommen sind abzusetzen (bitte Belege beifügen):
Ehegatte/eingetr.
Lebenspartner/in
Kind 1
Kind 2
Kind 3
nachfragende Person
Aufwendungen für Arbeitsmittel/Fahrtkosten
Beiträge zu Berufsverbänden
Mehraufwendungen für doppelte Haushaltsführung
Beiträge für Versicherungen
Art:
Art:
Art:
Art:
Zu leistende Unterhalts-
zahlungen
Art:
Art:
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Antrag vom:
Anlage V:
Erklärung über die Vermögensverhältnisse
der nachfragenden Person und der gesteigert unterhaltspflichtigen Angehörigen
(bei Verheirateten: Ehegatte  - E; bei eingetragenen Lebenspartnerschaften: Lebenspartner/in - LP;
bei minderjährigen unverheirateten Kindern: die Eltern - M/V)
(Bitte Belege beifügen)
a) Bargeld und Guthaben auf Girokonten, Sparbücher, Prämien- und Bausparverträgen (sofern es sich nicht um Vermögen der nachfragenden Person handelt, bitte Bezeichnung des Eigentümers/
der Eigentümerin wie oben angegeben!):
Konto-Nr./Vertrags-Nr.
Betrag
Art des Vermögens, Name und Anschrift des Kreditinstitutes/
Versicherungsutnernehmens, ggf. anderer Eigentümer (siehe oben -E/M/V/LP):
(Bei weiteren Konten, Sparbüchern, Prämien- und Bausparverträgen bitte gesonderte Aufstellung beifügen!)
b) Wertpapiere (z.B. Pfandbriefe, Bundesschatzbriefe, Anleihen, Aktien):
c) Hausgrundstück, Wohnungseigentum, Miteigentum:
Anschrift
Anzahl der Wohnungen:
Größe (qm)
Grundstücksgröße:
Gemarkung/Flur-/Flurstück-Nr.:
d) Sonstiger Grundbesitz:
Art, Lage, Verkehrswert
Gemarkung/Flur-/Flurstück-Nr.:
e) sonstiges Vermögen (z.B. Rückkaufswerte von Lebensversicherungen, Sachwerte, Erbschaftsansprüche, Bestattungsvorsorge):
Früheres Vermögen (z.B. Barvermögen, Wertpapiere, Haus- und Grundvermögen)
Ich/Wir habe(n) innerhalb der letzten 10 Jahre
Bezeichnung
Wert
Datum
an (Name und Anschrift)
Name der nachfragenden Person
Geb.-Datum
Vorname
*
*
*
*