Wurde die Anerkennung als Aussiedler/Aussiedlerin/Vertriebener/
Vertriebene/Asylberechtigter/Asylberechtigte beantragt?
Aufenthaltsverhältnisse (nur ausfüllen bei Leistungen in Einrichtungen)
Aufenthalt der letzten 2 Monate vor der Aufnahme in die Einrichtung (ist auszufüllen, wenn der Wohnort der letzten 2 Monate nicht mit dem bereits vorgenannten Wohnort übereinstimmt):
Erfolgte die Einreise aus dem Ausland?
aus (Ort des Grenzübertritts)
Wurde nach dem Grenzübertritt Sozialhilfe bezogen?
Prüfung der Ansprüche nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG)
Bestehen Ansprüche nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) oder analog
anzuwendender Gesetze (z.B. Soldatenversorgungs-, Zivildienst-, Häftlings-
hilfe-, Infektionsschutz-, Opferentschädigungsgesetz)?
(Bitte Kopie des Bescheides beifügen!)
Hat ein Familienangehöriger/eine Familienangehörige (Eltern, Ehegatte, einge-
tragene/r Lebenspartner/in, sonstige/r Angehöriger/Angehörige in häuslicher Gemeinschaft) Ansprüche als Beschädigter nach den vorgannten Gesetzen?
Wenn ja, Verwandtschaftsverhältnis
(Bitte Kopie des Bescheides des Amtes für Versorgung und Soziales beifügen!)
Besteht eine Mitgliedschaft in einer Krankenversicherung/Pflegeversicherung?
Wenn ja, bitte Name und Anschrift der Versicherung
Versicherungsnummer inkl. Postabrechnungsnummer
Wurde dort die Kostenübernahme beantragt?
(Soweit über den Antrag entschieden ist, bitte Kopie des Bescheides beifügen!)
Wurde Schadenersatzanspruch gegen einen Dritten oder ein Anspruch gegen eine Berufsgenossenschaft geltend gemacht? (nur ausfüllen, wenn die Behinderung oder das Leiden auf einen Unfall, eine andere schadenersatzpflichtige Handlung oder eine Berufskrankheit zurückzuführen ist - ggf. bitte kurze Sachverhaltsschilderung auf einem Beiblatt abgeben)
Besteht ein Beihilfeanspruch nach/analog den Beihilfevorschriften des öffentlichen Dienstes?
Wenn ja, Bezeichnung, Anschrift und Aktenzeichen der Beihilfestelle angeben
Bestehen sonstige Ansprüche? (z.B. Unterhaltsansprüche, Lebensversicherung, private Unfallversicherungen, Sterbegeldversicherung, Einsitzrecht, Altenteilsrecht, Leibrente, private Pflegeversicherung, etc.)
Wenn ja, bitte Höhe, Bezeichnung, ggf. Aktenzeichen/Versicherungs-Nr. und Anschrift des/der Verpflichteten angeben
Angaben über unterhaltspflichtige Angehörige
Ehegatte/eingetr.
Lebenspartner/in
Einkommensverhältnisse,
auch die der gesteigert unterhaltspflichtigen Angehörigen (bei Verheirateten: Ehegatte, eingetragene/r Lebenspartner/in; bei minderjährigen unverheirateten Kindern: die Eltern). Hierfür ist Anlage E auszufüllen. Sie ist Bestandteil dieses Antrages.
Vermögensverhältnisse,
auch die der gesteigert unterhaltspflichtigen Angehörigen (bei Verheirateten: Ehegatte, eingetragene/r Lebenspartner/in; bei minderjährigen unverheirateten Kindern: die Eltern). Hierfür ist Anlage V auszufüllen. Sie ist Bestandteil dieses Antrages.
Erklärung der nachfragenden Person oder des/der gesetzlichen Vertreters/in falls diese/r Antragsteller/in ist:
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Ich verpflichte mich alle Änderungen, die für die Bewilligung der Leistung maßgebend sind - insbesondere der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse sowie Wohnungswechsel - unverzüglich und unaufgefordert der bewilligenden Stelle mitzuteilen.
Im Rahmen meiner Mitwirkungspflicht nach dem Sozialgesetzbuch (§§ 60 - 67 SGB, 1. Buch) bin ich verpflichtet, die Ärzte, die mich behandeln oder behandelt haben oder denen ich vorgestellt worden bin oder werde, auf Anforderung von der ärztlichen Schweigepflicht gegenüber dem Träger der Sozialhilfe zu entbinden, soweit dies für die Sozialhilfeleistung erforderlich ist.
Zur Auskunft durch Ärzte, Banken/Sparkassen usw. ist im Einzelfall noch eine besondere Erklärung notwendig. Das Merkblatt M (Auszug aus dem Sozialgesetzbuch über die Mitwirkungspflichten des Leistungsberechtigten) habe ich erhalten und zur Kenntnis genommen.
Komme ich meiner Mitwirkungspflicht nicht nach, kann dies zur Ablehnung des Antrages führen (§§ 66 SGB I). Mir ist bekannt, dass nach § 263 Strafgesetzbuch (StGB) bei unrichtigen oder unvollständigen Angaben außerdem eine strafrechtliche Verfolgung wegen Betruges möglich ist.
Ich nehme zur Kenntnis, dass meine personenbezogenen Daten zur Durchführung der Berechnung von Leistungen in einer Anlage zur automatisierten Datenverarbeitung gespeichert werden.
Unterschrift der nachfragenden Person bzw. seines/r gestzlichen Vertreters/in, falls diese/r Antragsteller/in ist
Pflichtfelder sind mit einem Sternchen (
*
) gekennzeichnet. Die nicht als Pflichtfelder gekennzeichneten Beschriftungs- und Texteingabefelder betreffen Daten, deren Angabe freiwillig ist. Ein Fehlen dieser Daten führt nicht dazu, dass der Antrag nicht bearbeitet oder aus diesem Grund abgelehnt wird.
Zu Ihrer Sicherheit werden die Daten verschlüsselt an uns übermittelt.
Name der nachfragenden Person
Erklärung über die Einkommensverhältnisse
der nachfragenden Person und der gesteigert unterhaltspflichtigen Angehörigen
(bei Verheirateten: Ehegatte; bei eingetragenen Lebenspartnerschaften: Lebenspartner/in;
bei minderjährigen unverheirateten Kindern: die Eltern)
Name
des Einkommensbeziehers/
der Einkommensbezieherin
Aktenzeichen
ggf. mit Post-
abrechnungsnummer
Wurde eine
Rente
, eine Lohnersatzleistung (z.B.
Arbeitslosengeld I/II, Krankengeld, Übergangsgeld
) oder eine andere Sozialleistung (
Grund-sicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem SGB XII
) beantragt, über die noch nicht entschieden wurde?
Anschrift und Aktenzeichen der ggf. zur Zahlung verpflichteten Stelle:
Kosten der Unterkunft (falls erforderlich bitte gesondertes Beiblatt verwenden):
Höhe der jährlichen Belastungen bei Haus-/
Wohnungseigentum (bitte Belege beifügen)
Lebt die nachfragende Person mit anderen als den auf Seite 3 genannten Personen in häuslicher Gemeinschaft?
Wenn ja, Name (n) und Vorname(n)
Vom Einkommen sind abzusetzen (bitte Belege beifügen):
Ehegatte/eingetr.
Lebenspartner/in
Aufwendungen für Arbeitsmittel/Fahrtkosten
Beiträge zu Berufsverbänden
Mehraufwendungen für doppelte Haushaltsführung
Beiträge für Versicherungen
Zu leistende Unterhalts-
zahlungen
Erklärung über die Vermögensverhältnisse
der nachfragenden Person und der gesteigert unterhaltspflichtigen Angehörigen
(bei Verheirateten: Ehegatte - E; bei eingetragenen Lebenspartnerschaften: Lebenspartner/in - LP;
bei minderjährigen unverheirateten Kindern: die Eltern - M/V)
a) Bargeld und Guthaben auf Girokonten, Sparbücher, Prämien- und Bausparverträgen (sofern es sich nicht um Vermögen der nachfragenden Person handelt, bitte Bezeichnung des Eigentümers/
der Eigentümerin wie oben angegeben!):
Art des Vermögens, Name und Anschrift des Kreditinstitutes/
Versicherungsutnernehmens, ggf. anderer Eigentümer (siehe oben -E/M/V/LP):
(Bei weiteren Konten, Sparbüchern, Prämien- und Bausparverträgen bitte gesonderte Aufstellung beifügen!)
b) Wertpapiere (z.B. Pfandbriefe, Bundesschatzbriefe, Anleihen, Aktien):
c) Hausgrundstück, Wohnungseigentum, Miteigentum:
Gemarkung/Flur-/Flurstück-Nr.:
d) Sonstiger Grundbesitz:
Gemarkung/Flur-/Flurstück-Nr.:
e) sonstiges Vermögen (z.B. Rückkaufswerte von Lebensversicherungen, Sachwerte, Erbschaftsansprüche, Bestattungsvorsorge):
Früheres Vermögen (z.B. Barvermögen, Wertpapiere, Haus- und Grundvermögen)
Ich/Wir habe(n) innerhalb der letzten 10 Jahre
Name der nachfragenden Person