falls ja: Ist die Verteilung länger als drei Jahre her?
Aufenthalt vor der Aufnahme in die Einrichtung:
nur ausfüllen, wenn 2. Person auch Antragsteller(in) ist:
Antrag auf Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung (SGB XII) ab
Hinweis:
Um sachgerecht über Ihren Antrag auf Grundsicherung entscheiden zu können, werden von Ihnen Informationen und Unterlagen über Sie und zum Teil auch Ihre Haushaltsangehörigen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen.
Bitte beachten Sie die Erläuterungen und vergessen Sie nicht, den Antrag auf Seite 4 zu unterschreiben. Die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift der jeweiligen Person oder ihres gesetzlichen Vertreters auf dieser Seite unten zu bestätigen.
Die Datenerhebung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach § 67a Abs. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch-Zehntes Buch (SGB X).
Die weitere Datenverarbeitung erfolgt nach § 67b Abs. 1 SGB X.
Ihre Verpflichtung zur Mitwirkung in diesem Verfahren ergibt sich aus § 60 Abs. 1 Sozialgesetzbuch-Erstes Buch (SGB I). Sofern Sie dieser Obliegenheit nicht nachkommen, kann die beantragte Sozialleistung ganz oder teilweise wegen fehlender Mitwirkung versagt werden.
1. Angaben zu den persön-
lichen Verhältnissen
Bei mehr als zwei Personen
bitte auf gesondertem
Blatt ergänzen!
Familienname, ggf. Geburtsname, Vorname
Anschrift: Straße, Haus-Nr.,
PLZ, Ort, (freiwillig:Telefon)
Staatsangehörigkeit, bei Ausländern
auch aufenthaltsrechtlicher Status
Dauernd voll erwerbsgemindert
ohne Rentenbezug, weil
Anschrift des/der Betreuer(in) (Straße,
Hs-Nr., PLZ, Ort, freiwillig: Telefon)
Rentenversicherungsnummer
Wer trägt die überwiegenden
Kosten des Haushalts? (Stellung
als Haushaltsvorstand)
falls ja: Ist die Verteilung länger als drei Jahre her?
Betreuer(in) (Kopie der
Bestellungsurkunde beifügen)
Leben Sie in einer stationären Ein-
richtung (z.B. Heim, Krankenhaus?)
Falls ja, wo haben Sie vorher gewohnt? (gewöhnlicher Aufenthaltsort)?
Aufenthalt vor der Aufnahme in die Einrichtung:
Haben Sie bereits Grundsicherungsleistungen erhalten?
Welche Berufe werden von Ihren Eltern und (leiblichen oder adoptierten) Kindern ausgeübt?
Bestehen Unterhaltsansprüche gegen geschiedene oder getrennt lebend Ehegatten/Ehegattinnen oder Partner(innen) einer Lebenspartnerchaft?
Falls ja:
Familienname, Vorname des getrennt
lebenden oder geschiedenen Ehegatten/
Partners
Anschrift:
Straße, Haus-Nr.,
PLZ, Ort (freiwillig: Telefon)
Jährliches Einkommen in EUR des/der getrennt lebenden / geschiedenen Ehegatten bzw. Partners /Partnerin
Namen und Geburtsdaten der minderjährigen Kinder in Ihrem Haushalt auf separatem Blatt angeben!
ärztliche Bescheinigung beifügen!
3. Fragen zur Bedarfsfeststellung:
3.1. Monatliche Kosten der Unterkunft - Nur auszufüllen von Personen, die nicht in einer stationären Einrichtung leben!
Zahl der Personen in der Wohnung:
Gesamtkosten der Unterkunft (ohne Heizkosten):
Enthalten die oben genannten Beträge
- Kosten für Warmwasserbereitung
- Kosten für Schönheitsreparaturen
- Kosten für den Fernsehempfang über Kabel?
Falls ja: zählen Sie den Fernsehempfang über Kabel zu Ihren persönlichen Bedürfnissen?
Höhe der Einnahmen aus Untervermietung:
Hinweise zur Wohnungsgröße und zu den Unterkunftskosten (Bitte lassen Sie sich ggf. beraten!)
3.2. Heizkosten - Nur auszufüllen von Personen, die nicht in einer stationären Einrichtung leben!
Höhe der monatlichen Kosten:
Enthalten die oben genannten Beträge
- Kosten für Warmwasserbereitung
3.3. Haus-/Wohnungseigentum
Soweit Sie Haus-/Wohnungseigentum selbst bewohnen, ist eine Aufstellung über die Kosten und Belastungen vorzulegen und nachzuweisen!
Schwerbehinderten-
ausweis? (Ggf. Kopie des
Ausweises beifügen!)
Besteht eine Schwangerschaft? (Ggf. Schwangerschaftswoche nachweisen!)
Sind Sie alleinerziehend?
Erhalten Sie Eingliederungshilfe nach § 54 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1-3 SGB XII?
Bedürfen Sie krankheits- oder behinderungsbedingt einer kostenaufwendigen Ernährung?
ärztliche Bescheinigung beifügen!
3.5. Kranken- / Pflegeversicherung
(Bitte Nachweise beifügen, bei privater Versicherung unbedingt Leistungsumfang darlegen!)
Höhe des monatl. Beitrags
3.6. Persönliche Situation
Wünschen Sie Beratung und Unterstützung?
falls ja, zu welchen Umständen Ihrer persönlichen Situation?
falls ja, zu welchen Umständen Ihrer persönlichen Situation?
Antrag auf Grundsicherung
- Kosten für Haushaltsstrom?
- Kosten für Haushaltsstrom und Kochenergie (z.B. Gas)?
Steuern auf das Einkommen
Sozialversicherungsbeiträge
Aufwendungen für Arbeitsmittel
Beiträge für Berufsverbände
oder ähnl. Einrichtungen
Entfernung zwischen Wohnung
und Arbeitsstätte
Kosten öffentl. Verkehrsmittel
Antrag auf Grundsicherung
4. Einkommen (Bitte ggf. Einkommensnachweise der letzten 12 Monate beifügen!)
z.B. Steuerbescheid, Rentenbescheid, Kindergeldbescheid, Gehaltsbescheinigung für 12 Monate)
Nichtselbständige Tätigkeit (z.B. Erwerbseinkommen, Ausbildungs-
vergütung, Entgelt der WfbM)
Zahlung beantragt am,
Aktenzeichen,
Stand des Verfahrens
Nicht monatliche Betrags-
angabe bitte kennzeichen
Zahlung beantragt am,
Aktenzeichen,
Stand des Verfahrens
Nicht monatliche Betrags-
angabe bitte kennzeichen
Leistung der Krankenkasse
(einschl. Arbeitgeberzuschuss)
Land- und Forstwirtschaft
Sonstige selbständige Tätigkeit
Vermietung und Verpachtung
(Untermiete bei 3,1 angeben)
Wohngeld / Lastenzuschuss
Renten / Pensionen
(z.B. Rente wg. Erwerbsminderung,
Alter, Unfall, landwirtsch. Altersgeld,
Witwen- oder Waisenrente, Kinder-
zuschuss/-zulage, Pflegegeld zur Rente,
Werksrente o.ä.)
Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz
Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz
Leistungen des Lastenausgleichs-
amtes (z.B. Unterhaltshilfe, Pflegegeld, Entschädigungsrente)
Leistungen der Grundsicherung
für Arbeitssuchende (SGB II)
Leistungen der Arbeitsförderung (SGB III, z.B. Arbeitslosengeld, Eingliederungshilfe, Berufsausbildungsbeihilfe)
Leistungen für Kinder (z.B. Kindergeld,
Kinderzuschlag)
Wird entsprechendes Einkommen an
Kinder weitergegeben?
Unterhalt (auch Leistungen angeben, die der Kindergeldberechtigte aus seinem durch Kindergeld erzielten Einkommen erbringt)
Privatrechtliche geldwerte An-
sprüche (z.B. Beköstigung, Wohnrecht,Taschengeld, Leibrente, Pflegegeld)
Kapitalerträge (z.B.Zinsen)
Guthaben aus Abrechnungen
5. Vom Einkommen evtl. absetzbare Beiträge (soweit nicht unter Ziff. 4. berücksichtigt) (Bitte Nachweise beifügen!)
Keine absetzbaren Beträge
Antrag auf Grundsicherung
6. Bargeld, Guthaben (z.B. Spar- und Girokonten) und sonstiges Vermögen (Bitte Nachweise beifügen!)
Belegter Vermögenswert
(EUR)
Geschätzter Vermögenswert
(EUR)
Bank- / Sparguthaben (einschl. vermögenswirksame Leistungen)
Lebensversicherungen (aktueller Rückkaufwert inkl. Überschussanteil nachweisen)
Staatlich geförderte private Altersversorge (Riester-Rente)
Ansprüche aus Übertragungs-
verträgen (z.B. Wohnrecht, Nießbrauch, Alternteilsrechte)
Sonstige Forderungen oder Ansprüche gegen Dritte
Wurde Vermögen in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung auf andere Personen übertragen (z.B. Schenkung, Übergabe-
vertrag, Altenteil, vorgezogene Erbfolge?)
Haben Sie in den letzten zwei Monaten eine stationäre Einrichtung verlassen?
Haben Sie bis vor zwei Monaten als Minderjähriger außerhalb des elterlichen Haushalts gelebt?
Sind Sie in den letzten zwei Monaten aus dem Ausland eingereist?
Konto-Nr./IBAN, Bankleitzahl/BIC, Name und Sitz des Geldinstituts, Name und Vorname des Kontoinhabers
Geschätzter Vermögenswert
(EUR)
Belegter Vermögenswert
(EUR)
8. Ermittlung eines eventuell kostenerstattungspflichtigen Trägers
9. Evtl. zu gewährende Geldleistungen bitte ich wie folgt zu zahlen:
Erklärung
Den Antrag auf Grundsicherungsleistung mit seinen Anlagen habe ich wahrheitsgemäß ausgefüllt. Die Angaben zu den anderen Personen (mit Ausnahme der Angaben zu 2. Unterhalt) habe ich ausgefüllt, weil mir Vollmacht erteilt wurde; ansonsten haben diese Personen ihre Angaben selbst in den vorstehenden Antrag oder einen gesonderten Vordruck eingetragen und die Richtigkeit durch ihre Unterschrift bestätigt.
Wenn und solange ich Grundsicherungsleistungen erhalte, werde ich Änderungen der persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse (Familien-, Wohn-, Einkommens-, Vermögens- und Aufenthaltsverhältnisse) sowie der Verhältnisse, über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich und unaufgefordert mitteilen. Dies gilt auch für Angaben zu den vertretenen Personen.
Ich bevollmächtige meine(n) Ehegatten/Ehegattin/Lebenspartner bzw. Partner(in) der eheähnlichen Gemeinschaft zur Entgegennahme von Verwaltungsakten und entsprechenden Geldleistungen.
Es besteht noch Informationsbedarf und es wird um ein Informationsgespräch gebeten.