Folge-Antrag auf Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung (SGB XII) ab
Hinweis:
Um sachgerecht über Ihren Antrag der Weitergewährung von Leistungen der Grundsicherung entscheiden zu können, werden von Ihnen Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen.
Bitte vergessen Sie nicht, die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift der jeweiligen Person oder ihres gesetzlichen Vertreters auf dieser Seite unten zu bestätigen.
Die Datenerhebung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach § 67a Abs. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch-Zehntes Buch (SGB X).
Die weitere Datenverarbeitung erfolgt nach § 67b Abs. 1 SGB X.
Ihre Verpflichtung zur Mitwirkung in diesem Verfahren ergibt sich aus § 60 Abs. 1 Sozialgesetzbuch-Erstes Buch (SGB I). Sofern Sie dieser Obliegenheit nicht nachkommen, kann die beantragte Sozialleistung ganz oder teilweise wegen fehlender Mitwirkung versagt werden.
Angaben zu den persönlichen Verhältnissen
Familienname, ggf. Geburtsname, Vorname
Anschrift
Straße, Haus-Nr.,
PLZ, Ort,
(freiwillig:Telefon)
Zahl der Personen in Ihrer Wohnung
Schwerbehinderten-
ausweis
Aufenthalt in einer stationären Einrich-
tung (z.B. Heim, Krankenhaus) seit meinem letzten Antrag
Wenn ja, bitte Zeitraum und Einrichtung angeben!
Wenn ja, bitte Zeitraum und Einrichtung angeben!
Gegenüber meinem letzten Antrag haben sich außerdem weitere Änderungen ergeben
Wenn ja, bitte erläutern und nachweisen!
Wenn ja, bitte erläutern und nachweisen!
Mehrbedarf kosten-
aufwändige Ernäh-
rung (bitte Nachweise beifügen)
Vermögen (bitte Nachweise beifügen)
Einkommen (bitte Nachweise beifügen)
Unterkunfts- und Heizkosten (bitte Nachweise/Abrech-
nungen beifügen)
Den Antrag auf Grundsicherungsleistung habe ich wahrheitsgemäß ausgefüllt. Die Angaben zur zweiten Personen habe ich ausgefüllt, weil mir Vollmacht erteilt wurde, ansonsten hat diese Person ihre Angaben selbst in den vorstehenden Antrag oder in einen gesonderten Vordruck eingetragen und die Richtigkeit durch ihre Unterschrift bestätigt.
Wenn und solange ich Grundsicherungsleistungen erhalte, werde ich Änderungen der persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse (Familien-, Wohn, Einkommens-, Vermögens- und Aufenthaltsverhältnisse) sowie der Verhältnisse, über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich und unaufgefordert mitteilen. Dies gilt auch für Angaben zu den vertretenen Personen.